BRAKİAL PLEKSUS YARALANMALARI

 Brakial pleksus boynun her iki yanında yer alan, üst ekstremitenin motor ve sensoriyel fonksiyonunu sağlayan, periferik sinir ağıdır. Komplike bir anatomiye sahip olması yaralanma sonrası tanı ve tedaviyi güçleştirir.  Brakial pleksus yaralanmalarının tedavisi 1900 lü yılların başında ilgi çekmiş ve başlamıştır (W. Thornburn, Manchester, İngiltere). Daha sonraları Millesi (Avusturya), Narakas (İsviçre), Lusskin, Campbell ve Thompson (ABD), Allieu, Gilbert, Alnot (Fransa) konu üzerinde çalışmışlardır. Marmara Bölgesi'nde modern mikrocerrahi yöntemle brakial plexus ameliyatı ilk kez Aralık 1997'de, Uludağ Üniversitesi ameliyathanelerinde Prof. Dr. Tufan Kaleli tarafından gerçekleştirilmiştir.

 A.                Etyoloji

1. Savaşlar

2. Doğumda aşırı traksiyon

3.Düşmeler

4.Araç kazaları. Kazalar içinde motosiklet kazaları % 80 (bunların %20 sinde aksiller ve subklavian arter yaralanması oluşur).

5.Spor aktiviteleri

6.Düşerken kolun asılı kalması

7. Proksimal humerus, klavikula, costa, skapula ve servikal vertebra transvers proses kırıkları ve omuz çıkıkları

8. Radyoterapi sırasında olan yaralanmalar.

 B.                Sınıflandırma

1. Açık yaralanmalar
2. Kapalı yaralanmalar (Traksiyon yaralanmaları)

a.Supraklaviküler yaralanmalar

-         Supraganglionik

-         İnfraganglionik

           b.İnfraklaviküler ve subklaviküler yaralanmalar

           c.Kombine yaralanmalar

           d.Anesteziye bağlı yaralanmalar

-         Genel aneztezi bağlı olanlar

-         Rejional anezteziye bağlı olanlar

3. Radyasyon yaralanmaları
4. Obstetrikal brakial pleksus yaralalanmaları

Klinik değerlendirme:

Yaralanma bölgesine perküsyon uygulanır, eğer kök avülsiyonu yok ise Tinel belirtisi müspettir.

C.                Yaralanma derecesi

Nöropraksi: Yaralanma hafif gerilme sonucu oluşur. Sempatik bozukluk yok birkaç gün ile bir ay içinde tam iyileşme görülür. EMG normal

Aksonometsiz:Güçlü kompresyon ve traksiyon sonucu olur. Akson devamlılığı bozuk endonörium sağlamdır. Wallerian dejenerasyon (+), EMG de denervasyon belirtileri 2 yılda tam iyileşme görülür.

Nörometsiz: Akson (+) endonörium devamlılığı yok. Tedavi cerrahidir. Şifa tam olmayabilir.  

D.                Tedavi

•Fizik tedavi ve rehabilitasyon uygulaması

•Nöroliz veya mikrocerrahi yöntemle sinir grefti kullanılarak brakial pleksus onarımı (3-6 ay sonra)

•Tendon transferi

•Artrodez

 Cerrahi uygulama kriterleri:

1. Penetran yaralanmalar (Cam, bıçak kesileri Vb)

2. Nörolojik defisit ile birlikte açık, deplase klavikula kırıkları

3. Subklavian arter yaralanması ile birlikte olan sinir yaralanmaları

4. Yaralanmadan 3-6 ay sonra klinik muayene veya EMG ile sinir iyileşme bulgularının artık saptanamaması

5. Supraskapular veya aksiller sinirlerin 6. aydan sonra iyileşme bulgusu vermemesi

Obstetrikal brakial pleksus yaralanmaları

Doğum sırasında omuzlar pelviste sıkışır bebeğin aşırı çekilmesi sonucu pleksus yaralanır. Makadi gelişte ise baş pelviste sıkışmış iken gövdenin çekilmesi sonucu yaralanma meydana gelir. Yaralanma genellikle c-5 c-6 da oluşur. Modern obstetrikal uygulamalar yaralanma riskini azaltmıştır. 1938 yılında 1.58/1000 olan ensidans 1962 yılında 0.38/1000 e düşmüştür.

 Brakial pleksus yaralanması tipleri:

1>   Erb-Duchenne tipi: Omuz çevresi paralizisi mevcuttur. c-5, c-6 tutulumu görülür.

2>   Tam paralizi: Tüm brakial pleksus tutulumu söz konusudur.

3>   Klumpke tipi: c-8, Th1 tutulumu vardır. Horner sendromu (Miyosis, ptosis, enoftalmus) görülebilir. Nadirdir.

Klinik belirtiler: Doğum sonrası üst ekstremite dirsek ekstansiyonda, hareketsizdir. Yaralanma olan tarafta Moro refleksi yoktur. Önkol ve eli tutan olgularda Grasp refleksi yoktur.

 Obstetrikal brakial pleksus yaralanmasında konservatif tedavinin yetersiz kalacağının belirtileri şunlardır:

1. Horner sendromu

2. Dorsal skapular sinir tutulumu

3. Duyusal sinir tutulumu

4. 3. ayın sonunda dirsek fleksiyonunun olmaması

 Ayırıcı tanı: Klavikula kırığı, humerus kırığı, serebral palsy, kord tümörleri ile yapılır.

 Tedavi: Genellikle fizik tedavinin ağırlık kazandığı konservatif metodlarla tedavi edilir. Erb-Duchenne tipinde ebeveynlerin uyguladığı 2-3 dakika süren omuz abdüksiyon ve eksternal rotasyonu, dirsek fleksiyonu, önkol supinasyonuna yönelik pasif germe egzersizleri. Klumpke tipinde el ve el bileği germe egzersizleri. Omuz bölgesine splint uygulamaları önerilmez.

Son yıllarda üç aylık bebeğin biseps kasında felcin devam etmesini cerrahi endikasyon farz eden görüş ağırlık kazanmıştır. Sinir greftleri ile mikrocerrahi teknikle onarım uygulanır. Tedavi edilmeyen olgularda iç rotasyon ve addüksiyon deformitesi gelişir.

ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ EL CERRAHİSİ  ANA SAYFA : www.elcerrahi.org