EL CERRAHİSİNDE HASTA MUAYENESİ

 Muayaneden önce hastadan detaylı bilgi alınması yararlı olur. Bu amaçla aşağıdaki sorular hastaya yöneltilir.

A-     Hastanın beyanına dayanılarak ön bilgi alınır

1)         Hastanın yaşı ve mesleği ?

2)         Hangi elini kullanıyor ?

3)         Daha önce geçirilen travma veya yaralanma var mı ?

B-     Hastanın başvuru nedeni travma ise aşağıdaki spesifik sorular hastaya yöneltilir.

1)         Yaralanma ne zaman olmuştur ?

2)         Yaralanma nerede olmuştur ?

a)         Evde ?

b)         İş yerinde ?

c)         Trafik Kazası ?

3)         Yaralanma sırasında el ve üst ekstremite kirli alanlarla temas etmiş midir ?

4)         Yaralanma hangi mekanizma ile olmuştur ?     ‘’Bu bilgiler bize ezilerek yaralanmış (crush) doku miktarı hakkında kabaca bilgi verecektir.’’

a)         Yaklaşık ne kadar kan kaybedilmiştir ?

b)         Yaralanma sırasında elin şekli nasıldır ?

5)         Daha önce tedavi uygulanmış mıdır ? 

C-     Hastalık nedeniyle başvuran ve travmaya bağlı olmayan olgularda aşağıdaki sorular hastaya yöneltilir:

1)         Ağrı, his bozukluğu, şişlik ve kontraktür ne zaman başlamıştır ?

a)         Ağrı, his bozukluğu ve şişlik aralıklı mı olmaktadır ?

b)         Belirtiler ilerleyici midir ?

2)         El fonksiyonu ne derecede etkilenmiştir ?

a)         El fonksiyonunun etkilenme derecesi hobileri ve günlük aktiviteleri ne kadar etkilemiştir ?

3)         Aynı ekstremitenin veya diğerinin eklem veya tendonlarında benzer yakınmalar var mıdır ?

4)         Hangi hareketler en fazla ağrıya neden olmaktadır ?

5)         Ağrı günün hangi saatlerinde çoğalmaktadır, gece gündüz farkı var mıdır ?

D-     Elin değerlendirilmesinden sonra tüm sistemlerin tetkik edilmesi ve hastanın medikal hikayesi incelenmelidir.             

 FİZİK MUAYENE  

  El muayenesi sırasında tüm üst ekstremite incelenmelidir. Aktif omuz, dirsek, önkolun pronasyon ve supinasyonu değerlendirilmelidir. Omuz, dirsek ve önkolun hareketini sağlayan eklemlerin hareket açıklıklarının bilinmesi el fonksiyonlarının  yeniden düzenlenebilmesi için gereklidir. Aktif ve pasif hareketler arasındaki farklar kaydedilmelidir.

 *Gözlemle muayene

Doğmalık anomalilerin yaklaşık tamamına gözlemle tanı konulabilir. Gözlem her iki üst ekstremitede karşılaştırmalı olarak yapılmalıdır. Ufak farklar gözden kaçarak yanılmalara neden olabilir.

 Üst ekstremite istirahat konumunda omuz addüksiyonda, dirsek hafif fleksiyonda, el küresel bir cisim tutuyormuş gibi MP, PIP ve DIP eklemler hafif fleksiyondadır.

 Aşağıdakiler araştırılır:

a)    Yara durumu: Sıyrık, kesi yeri, genişliği, cilt defekti, ezik, kirli-yağlı yara, dokular ( görülebilen kesik damar, sinir, tendon, kırık kemik görülüp görülmediği), parmak ucu kaybı vb.         

b)   Elde deformite: Kırık-çıkıklara bağlı deformiteler, çekiç parmak, boutonniere vb. deformiteler. Parmaklarda açılanma, dönme (kırık belirtileri).

c)    Elin rengi: Solukluk, siyanoz, bül, yanık.

d)   Dirsek, bilek ve parmakların duruşu: Fleksor tendonlar kesikse parmaklar ekstansiyondadır, ekstansor tendonlar kesikse parmaklar fleksiyondadır.           

 *Klinik muayene

Aşağıdakiler araştırılır:

a)    Nabız

b)   Doku ısısı

c)    Tırnak yatağı rengi: Basınçla beyazlaşır, serbest bırakılınca pembeleşir.

d)   Kas-tendon muayenesi (Fleksor ve ekstansor tendon fonksiyon testi)

e)    Sinir (duyusal ve motor fonksiyon)

f)     Kemik eklem muayenesi (Aktif ve pasif hareketler)

 Tendon Fonksiyon Testi

Fleksör tendon testi:

FDP: Orta falanks iki parmakla tutulur. Hastaya DIP eklemden fleksiyon yapması söylenir. Yapamıyorsa FDP kesiktir.

FDS: Parmak PIP eklemden fleksiyon yapamıyorsa kesi mevcuttur.

FPL: Başparmakta distal falanksın volar kaidesine yapışır. Muayene için hastanın başparmağının ucunu kıvırması istenir.

FCU: FCU palpe edilirken hastanın ulnar deviyasyonda el bileğini fleksiyona getirmesi istenir. 

FCR: Muayene için, el radial deviyasyonda ve fleksiyonda palpe edilir.

PL: El bileği hafifçe fleksiyona getirilir. Başparmağa opozisyon yaptırılarak serçe parmağa değdirilir. El bileği anteriorunda tendon palpe edilir.

Ekstansör tendon testi:

Komşu iki parmak fleksiyona getirilirken muayene edilecek parmağın ekstansiyon yapması istenir.

El bileği dorsalinde ekstansör tendonları içeren 6 kompartman bulunur.

1. dorsal kompartman APL ve EPB'i içerir. Başparmağa abdüksiyon yaptırırlar.

2. dorsal kompartmanda ECRL ve ECRB bulunur. El yumruk halinde iken el bileğine ekstansiyon yaptırır (Şek. 2).

3. dorsal kompartmanda EPL bulunur. Muayene için hasta elini masa üzerine koyar ve başparmağın yukarıya kaldırılması istenir.

4. dorsal kompartman EDC, EIP'u içerir muayene için parmaklar ekstansiyona getirilirken MP eklemin ekstansiyonu gözlenir. EIP için diğer tüm parmaklar yumruk şeklinde fleksiyonda iken başparmağa ekstansiyon yaptırır (Şek 3).

5. dorsal kompartmanda EDM bulunur. Muayene için hastadan serçe parmağını ekstansiyona getirmesi istenir. Diğer parmaklar yumruk pozisyonunda fleksiyona getirilir. 5. MP eklemin ekstansiyonu gözlenir. EDM 5. parmağa ekstansiyon yaptırır.

6. dorsal kompartmanda ECU bulunur. Hastadan el bileğine ekstansiyon ve ulnar deviasyon yapması istenir.

Intrinsik kaslar:

MP eklemde fleksiyon, interfalangeal eklemlerde ekstansiyon ve parmaklarda abdüksiyon ve addüksiyon yaptırırlar. 

APB, OP, FPB: Bu kaslar başparmağı opozisyona getirir ve pronasyon yaptırır. Hastanın "Başparmak ile serçe parmağını tırnaklar paralel olacak şekilde" birleştirmesi istenir (Şek. 4).

AdP: Başparmağa addüksiyon yaptırır. Kasın felcinde kağıt tutma pozisyonunda IP eklem fleksiyona getirilir.

Interossöz kaslar parmaklara addüksiyon ve abdüksiyon yaptırırlar.

Interossöz ve lumbrikal kaslar MP eklemlere fleksiyon, IP eklemlere ekstansiyon yaptırırlar.

ADM, FDM ve ODM serçe parmağı diğerlerinden uzaklaştırır

 Dolaşım muayenesi

Kan dolaşımı radial ve ulnar arterler tarafından sağlanan elde yaygın bir damar ağı vardır.

 Dolaşımın değerlenlendirilmesi cilt ve tırnak yatağının rengi ile birlikte tırnak yatağının bastırmakla oluşan beyazlaşması ve serbest bırakılınca pembeleşmesine göre yapılır.

Allen testi

1-   El bileğinde radyal ve ulnar arterlere kompresyon uygulanır.

2-   Hastadan eldeki mevcut kanı boşaltması için yumruk yapması ve birkaç kere açıp kapaması istenir. Son pozisyonda elin serbest bırakılması ve dinlenme pozisyonunda olması istenir. Aşırı hiperekstansiyon yanıltıcı olabilir.

3-   Radial arter serbest bırakılır. Avuç ve parmaklarda dolaşımın başlaması arterin sağlam olduğunu gösterir.

4-   1. ve 2. maddedeki işlemler tekrar edilir.

5-   Ulnar arter serbest bırakılır. Elde dolaşım yeniden başlamışsa arter sağlamdır.

 Allen Testi parmaktaki dolaşım için de kullanılabilir. Test proksimal falanks hizasında radial ve ulnar dijital artere bası yapılarak uygulanır. Özellikle nörovasküler ada fleplerinden önce kötü sürprizlerle karşılaşmamak için ameliyattan önce yapılmalıdır.  

 Sinir muayenesi

El radial, median ve ulnar sinir tarafından innerve edilir. Üç sinir el bileği, parmaklar ve başparmağın hareketlerinden sorumludur.

 N.Radialis kesik ise el bileği dorsi fleksiyona gelemez.

N.Medianus    kesik  ise  başparmak   opozisyonu   olmaz 

N.Ulnaris kesik ise froment belirtisi pozitiftir

 Elin duyusal fonksiyonu çok önemlidir. Duyusal fonksiyonu olmayan el, eklem ve tendonları çalışsa bile, fonksiyonel olarak son derece yetersizdir.

 Normalde elin cildi hafif nemlidir. Duyu fonksiyonu olmayan elde sempatik innervasyon da olmaz ve elin innerve olan o bölgesi kurudur.

İki nokta ayırım testi (Two point discrimination test)

El ve parmaklarda dokunma duyusunu değerlendirmede uygulanır. Test için cilde değdirilen, uçları birbirine yakınlaştırılıp uzaklaştırılabilen, ataş veya özel cihazın iki ucu arasındaki mesafe değerlendirilir.

a)   6 mm ye kadar normaldir

b)   6 -10 mm arası tek nokta hissediliyorsa duyu ortadır.

c)    11-15 mm arasında duyu zayıf olarak kabul edilir.      

                ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ EL CERRAHİSİ  ANA SAYFA : www.elcerrahi.org