FALANKS KIRIKLARI

ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ EL CERRAHİSİ  ANA SAYFA : www.elcerrahi.org

 I-          Distal falanks kırıkları: El yaralanmalarında sık görülür. Günlük aktivitelerde en ilerde bulunmalarından dolayı başparmak ve orta parmakta en sık oluşur.Distal falanks kırıklarının sınıflandırması:

A.            Ezilme kırıkları

1.             Basit

2.             Parçalı

B.            Cisim kırıkları

1.             Transvers

a)             Stabil

b)             Non-stabil

2.             Longitudinal

C.            Eklemi ilgilendiren kırıklar

1.             Volar (profundus avülsiyonu)

2.             Epifiz kırıkları

a)             Çocuk (Salter- Harris Tip 1 veya 2)

b)             Adolesan (Salter-Harris Tip 3)

3.             Dorsal (mallet finger)

 II-       Orta ve proksimal falanks kırıkları: Stabil ve non-deplase kırıklar atel veya diğer parmağa tesbit ile tedavi edilirler. Hastanın yaşı ve profesyonel yaşantısına göre kırıkların tedavileri planlanır. Tedavide kirşner tespiti, vidalar, plak ve vidalar, eksternal fiksatör kullanılabilir. Redükte edilmemiş intra artiküler kırıklar ağrı, açılanma, hareket kısıtlılığı ve geç dönemde dejeneratif artrite neden olabilirler. Kırık meydana gelmiş bir parmağın erken mobilizasyonu önemlidir. Eklem sertliklerinin önlenmesi için erken mobilizasyonun sağlanması gerekir. Bu da kırığın iyi tespit edilmiş olmasına bağlıdır.

 El kırıklarında açık redüksiyon ve internal fiksasyon endikasyonları:

 ·      Stabil olmayan kırıklar

·      Iyi redükte edilmemiş kırıklar

·      Açık kırıklar

·      Yumuşak doku problemi ile birlikte olan kırıklar

·      Multipl kırıklar

·      Eklem kırıkları

·      Kemik kaybı ile birlikte olan kırıklar.

 El kırıklarının komplikasyonları:

 ·      Eklem sertliği

·      Eklem kontraktürleri (özellikle fleksiyon kontraktürü)

·      Ağrı                         

·      Kuvvetsizlik

·      Intrinsik kas kontraktürü

·      Kronik ödem       

·      Tendon yapışıklığı

·      Malrotasyon

·      Eşlik eden yaralanma (damar, sinir, doku kaybı)

·      Refleks sempatik distrofi

·      Enfeksiyon             

·      Non union

BENNETT KIRIĞI

 1882 yılında Edward Halloran Bennett tarafından tarif edilmiştir. Birinci metakarp kaidesinin kırıklı çıkığıdır (Şek 13).

 Oluş mekanizması: Kısmen fleksiyondaki metakarpın aksiyel yönde zorlanması sonucu oluşur.

 Patoloji: Metakarpın tam çıkığından ziyade bir avülsiyon kırığı söz konusudur. Metakarp kaidesinde ligamana bağlı küçük kemik fragmanı majör metakarp fragmanından ayrılmıştır. Adduktor kasın metakarpın distaline olan yapışıklığı ile distal metakarp addüksiyonda kalırken metakarp kaidesi APL etkisi ile dorsal ve radial tarafa çekilir.

 Tedavi: Değişik tedavi metodları uygulanmaktadır.

Bazı tedavi yöntemleri şunlardır:

·      Kapalı redüksiyon sonrası alçı uygulaması

·      Kapalı redüksiyon perkütan pin fiksasyonu

·      Açık redüksiyon internal fiksasyon.

ROLANDO KIRIĞI

 1910 yılında Silvio Rolando tarafından tarif edilmiştir. Birinci metakarp kaidesinde dorsal ve volar kenarların T veya Y tipi eklem içi kırığıdır (Şek 14). Prognozunun Bennett kırığına oranla daha kötü olacağının bilinmesi gerekir.

 Tedavi:

·      Açık redüksiyon internal fiksasyon

·      Cilt veya iskelet traksiyonu ile redüksiyon.

                         BOKSÖR KIRIĞI

 Iki, 3, 4, ve 5. metakarp boyun kırığıdır. En çok 5. Metakarpta görülür.

 Oluş mekanizması: Genellikle ani kararla duvar veya sert zemine yumruk vurma sırasında oluşur (Şek. 15). Profesyonel boksörlerde nadir görülür. Bu bakımdan “kavga kırığı” terimi daha doğru bir tanımlamadır.

 Patoloji:Metakarp boynunda kırık oluşur ve fleksiyona doğru açılanma meydana gelir.

 Tedavi:Elde 2 ve 3. metakarp stabil kemiklerdir. 4 ve 5. metakarplar ise hareketlidir. Boksör kırıklarında oluşan angülasyon 2 ve 3. metakarpta daha az önemli iken 4 ve 5. metakarpta redüksiyona önem verilir.

Tedavi yöntemleri şunlardır:

·      Kapalı redüksiyon alçı tespit

·      Kapalı redüksiyon perkütan pin fiksasyonu

·      Eksternal fiksatör uygulaması

·      Açık redüksiyon internal fiksasyon 

 METAKARP DİAFIZ KIRIKLARI

 Direk veya endirekt travma ile oluşabilirler. Oblik, spiral veya parçalı kırık şeklinde klinik prezantasyon gösterir.

 Tedavi: Büyük çoğunluğu konservatif olarak tedavi edilirler.

Metakarp kırıklarında açık redüksiyon endikasyonları:

a)     Açık kırıklar

b)    Birden fazla deplase metakarp kırığı

c)     Non-stabil kırıklar

d)    Rotasyon deformitesi olan ve düzeltilemeyen kırıklar.

RADIUS ALT UÇ KIRIKLARI

 Üst ekstremitede oluşan kırıklarda en fazla görüleni distal radius kırıklarıdır.

 Radio-karpal eklem el bileği hareketlerinde en önemli eklemlerdendir. Radius distalinde skafoid ve lunatum kemikleri için iki anatomik çukur bulunur. Radius alt ucunun 14 derecelik volar 22 derecelik ulnar angulasyonu mevcuttur. El bileğinin ulnar tarafı ayrıca triangüler fibrokartilaj kompleks ile desteklenmiştir.

 Yaralanma Mekanizması: En sık travma mekanizması açık el üzerine düşmedir. Kırık oluşabilmesi için ortalama erkeklerde 282 Kg kadınlarda 195 Kg lık kuvvet gereklidir.

 Distal radius kırıklarında tedavi

1960'lı yılların başlarında radius distal uç kırıkları genellikle konservatif olarak tedavi edilmekteydiler. Özellikle orta yaşın üzerindeki hastalar için anatomik redüksiyon zorunlu olarak düşünülmemekte idi. Ancak konservatif olarak redükte edilmiş kırıkların, kırık kaynama süreci içinde, redüksiyonun tekrar bozulma komplikasyonu, yanlış kaynama sonucu hastalarda ağrı ve hareket bozukluğu oluşabilmesi ve tam redüksiyonla cerrahi tespit uygulamasından iyi sonuçlar alınması bu görüşü değiştirmiştir.  

 Distal radius kırıklarının tedavi yöntemleri şunlardır:

 1>   Kapalı redüksiyon alçı uygulaması

2>   Redüksiyon ve perkütan çivileme

3>   Redüksiyon ve eksternal fisatörle tespit

4>   Açık redüksiyon ve plak ve vidalarla tespit

5>   El bileği artroskopisi kontrolünde redüksiyon ve tespit  

 Distal radius kırık komplikasyonları:

 Erken komplikasyonlar:

 1>   Median sinir yaralanması

2>   Konservatif metodlarla redükte edilemeyen nonstabil kırıklar.

3>   Triangüler fibrokartilaj kompleks yaralanması

4>   Akut karpal tünel sendromu

5>   Kompartman sendromu

6>   Tendon yaralanmaları

 Geç komplikasyonlar:

 1>   Radio-karpal artroz

2>   Mal-union veya non-union

3>   Distal radio-ulnar dissosiasyon ve artroz

4>   Refleks sempatik distrofi

5>   Fleksor kompartmanda tendon yapışıklığı

 RADİUS DİSTALİNDE OLUŞAN ÖZEL KIRIKLAR

 COLLES KIRIĞI  (Pouteau-Colles 1814)

 Radius alt uç metafizinin dorsale doğru açılanma gösteren kırığıdır (Şek 19).

 Oluş mekanizması:

Açık el üzerine düşmekle oluşur. Kırık oluşması için kadınlarda ortalama 195, erkeklerde ise 280 Kg lık kuvvet gereklidir. Bu kuvvetler el bileği 40-90 derece dorsifleksiyonda iken geçerlidir. Dorsifleksiyon azaldıkça kırık için gerekli kuvvet miktarı da azalmaktadır.

 Belirtiler:  Süngü, çatal sırtı deformitesi.

 Tedavi: Redüksiyon sağlanabiliyorsa konservatif. Özellikle genç hastalarda anatomik redüksiyon başarılamazsa cerrahi girişim uygulanır.

 SMITH KIRIĞI

Radius alt uç metafizinin volar tarafa açılanma gösteren kırığıdır (Şek. 20).

 Belirtiler: Bahçıvan beli deformitesi. Median sinir tutulumu araştırılmalıdır.

 Tedavi: Redüksiyon sağlanamazsa cerrahi.

 Colles ve Smith Kırıklarının komplikasyonları

Erken komplikasyonlar:

1>   Redüksiyon zorluğu

2>   Distal radioulnar eklem sublüksasyon veya lüksasyonu

3>   Akut karpal tünel sendromu

4>   Tendon yaralanması

Geç Komplikasyonlar

1>   Mal union

2>   Radiokarpal artroz

3>   El bileğinde eklem sertliği

4>   Refleks sempatik distrofi

5>   Karpal tünel sendromu

6>   EPL rüptürü

7>   Non union

ŞÖFÖR KIRIĞI

Tanım: Radius stiloid çıkıntı kırığıdır.

Intraartiküler bir kırıktır. Hutchinson’s kırığı olarak da adlandırılır.

Tedavi: Genellikle konservatiftir. Kırık fragmanı 3 mm den fazla ayrılmışsa skafolunar ligaman lezyonu da söz konusu olabilir. Bu durumda açık redüksiyon ve anatomik redüksiyon gerekebilir.

ESSEX-LOPRESTI KIRIKLI ÇIKIĞI

 Tanım: Distal radio-ulnar çıkık ile birlikte radius başı kırığı oluşmasıdır. Çok nadir görülür. Başlangıç travma kuvveti fazladır. Radius başı çıkarken interossöz membran ve distal radioulnar eklem yaralanır. Klinik belirtiler önce dirsektedir. El bileğinde ağrı olması durumunda radiografi sağlam el bileği ile karşılaştırılmalıdır.

 Tedavi: Unstabil yaralanmadır. Cerrahi olarak tedavi edilir.

  DORSAL BARTON KIRIĞI

 Tanım: Radius distal eklem yüzü dorsal kenar kırığı ile birlikte el bileğinin dorsale sublüksasyonudur (Şek 21).

 Tedavi:

·      Kapalı redüksiyon eksternal fiksatör

·      Redüksiyon perkütan pin fiksasyonu

·      Açık redüksiyon, plak ve vidalar ile fiksasyon.

 VOLAR BARTON KIRIĞI

 Tanım: Radius distal eklem yüzü volar kenar kırığı ile birlikte el bileğinin volar tarafa sublüksasyonudur (Şek 22).

Tedavi: - Açık redüksiyon volar buttress plağı ve vidalar ile fiksasyon.

RADIUS VE ULNA CISIM KIRIKLARI

Radius ve ulna önkolda birbirlerine paraleldirler. Proksimalde dirsek, eklem kapsülüne ve anüler ligamana bağlanırken distalde el bileği eklemine, anterior ve posterior radio-ulnar ligamana ve fibrokartilajinöz eklem diskine bağlanırlar.

Radius ve ulna üç kas ile birbirlerine bağlıdır. Bu kaslar supinator, pronator teres, pronator quadratustur.

Klinik belirtiler: Ağrı, şekil bozukluğu, el ve önkolda fonksiyon bozukluğu radius ve ulna diafiz kırığı belirtileridir.Palpasyonla çoğu kez kırık bölgesi saptanabilir (özellikle ulna kırıklarında). Kırık saptandıktan sonra mutlaka radial, median ve ulnar sinirlere ilişkin motor ve duyusal muayene yapılmalıdır. Kan dolaşımı değerlendirilmeli ve kompartman sendromu araştırılmalıdır.

Supinatorun yapışma yerinin distalinde ve pronatorun yapışma yerinin proksimalinde oluşan kırıklarda biseps ve supinator kaslarının aşırı supinator etkisiyle proksimal kırık fragmanı supinasyona zorlarlar. Pronator teresin distalinde oluşan kırıklarda pronator teres, biseps ve supinatorun supinator etkisini kısmen nötralize eder, kırık deplasmanı fazla değildir.

Tedavi:

·      Non-deplase kırıklar konservatif metodlarla tedavi edilirler.

·      Deplase kırıklar cerrahi metodlarla tedavi edilirler

RADIUS VE ULNA DIAFIZ KIRIKLARINDA

AÇIK REDÜKSIYON ENDIKASYONLARI

   ·         Erişkinlerdeki radius ve ulnanın tüm deplase ve stabil olmayan kırıkları

·         Proksimal veya distal radioulnar eklemdesublüksasyon/lüksasyona neden olan ulna kırıkları

·         Tüm Monteggia kırıkları

·         Tüm Galeazzi kırıkları

·         Açık kırıklar

RADIUS BAŞ VE BOYUN KIRIKLARI

 El üzerine düşmekle oluşur.

 Belirtiler: Önkol pronasyon ve supinasyonu ağrılıdır.

 Tedavi: Ayrılmamış kırıklarda konservatif tedavi uygulanır. Boyunda 30° den fazla açılanma varsa cerrahi girişim yapılır. Çok parçalı radius başı kırığında radius başı rezeksiyonu gerekir

MONTEGGIA KIRIKLI ÇIKIĞI

 Tanım: Ulna 1/3 proksimalde kırık ile birlikte radius başında çıkık oluşmasıdır Şek. 23).

Iki tipte oluşabilir:

             a) Öne çıkık (en çok görülür)

             b) Arkaya çıkık

 Tedavi: Cerrahidir. Geç olgularda radius başı rezeksiyonu uygulanır.

                     GALEAZZI KIRIKLI ÇIKIĞI

 Tanım:Radius cisim kırığı ile birlikte distal radio-ulnar eklem çıkığıdır (Şek. 24).

Tedavi: Cerrahidir.

 OLEKRANON KIRIĞI  

Direk darbe veya triseps kasının ani kasılması ile oluşur.

 Tedavi: Ayrılmamış kırıklarda 110° de alçı yapılır.

             Ayrılmış kırıklarda cerrahi tedavi (serklaj teli veya kompresyon vidaları) uygulanır.

HUMERUS KIRIKLARI

 Humerus kırıkları diğer ekstremite kırıklarına oranla daha az sıklıkla görülür. Genellikle yüksek enerjili yaralanmalar sonucu oluşur. Femurdan sonra insan vucudunun ikinci uzun kemiği olan humerus kırıklarının tedavisinde konservatif yöntemlerin yanısıra bazı özel durumlarda cerrahi tedavi de zorunlu olmaktadır.

 Etyoloji:

Direk travma: Direk darbe (trafik kazası), ateşli silah yaralanması.

Indirek Travma: Yüksekten düşme, cirit atılması, el bombası atılması, kasların ani kasılması.

Patolojik kırıklar: Metastatik veya primer kemik tümörleri veya kemik kistleri.

 Humerus üst uç kırıkları:

Oluş mekanizması: Abdüksiyon, addüksiyon ve direk mekanizma ile oluşur.

 Anatomik bölgelere göre Sınıflandırma:

1>   Anatomik boyun kırığı

2>   Tuberkülum majus kırığı

3>   Tuberkülum minus kırığı

4>   Cerrahi boyun kırığı

 Neer Sınıflandırması:

1>   Iki parçalı kırıklar. Fragmanlar arası 1 cm. den fazla ayrılma var.

2>   Üç parçalı kırıklar.

3>   Dört parçalı kırıklar.

4>   Kırıklı çıkıklar: 2, 3, 4, parçalı kırık olabilir. Kırık ile birlikte çıkık vardır.

 Tedavi: Velpeau bandaj (4-6 hafta) sonra rehabilitasyon.

             Neer Tip 4: Cerrahi tedavi uygulanır.

 Humerus cisim kırıkları:

Oluş mekanizması; Direk veya endirek travma ile oluşur.

Anatomik olarak 1/3 proksimal, 1/3 orta veya 1/3 distal olarak sınıflandırılabilir.

 Tedavi: Redüksiyon sağlanabiliyorsa uzun kol alçı ateli, U ateli, uzun kol sirküler alçısı veya hanging cast ile tedavi edilebilir. Redüksiyon sağlanamaz ise cerrahi tedavi uygulanır. Ayrıca açık kırıklar, damar ve/veya sinir yaralanması ile birlikte olan kırıklar ve non-unionlar cerrahi olarak tedavi edilirler.

 Humerus alt uç kırıkları:

Sınıflandırma:

1>   Supra kondiler kırıklar.

2>   Transkondiler kırıklar (Posadas kırığı).

3>   Interkondiler kırıklar (T veya Y tipinde olabilir).

4>   Kondil kırıkları

a)      Dış kondil kırıkları (daha çok 5-15 yaşında görülür).

b)     Iç kondil kırıkları

 Tedavi: Non-deplase kırıklar konservatif, deplase kırıklar cerrahi olarak tadavi edilirler.

1>   Eklem yüzü kırıkları:

a)      Kapitellum kırıkları

b)     Troklea kırıkları (10-14 yaşlarında görülür).

2>   Epikondil kırıkları:

      a) Dış epikondil kırıkları

      b) İç epikondil kırıkları

Epikondiller 6-7 yaşlarında ossifiye olurlar. 17 yaşından sonra kondil ile birleşirler.

Sınıflandırma:

Alt uç epifiz ayrılmaları

       Tip 1: Ayrılmamış kırıklar.

       Tip 2: 1 cm den fazla ayrılmış kırıklar.

       Tip 3: Eklem içine girmiş kırıklar.

       Tip 4: Eklem çıkığı ile birlikte olan kırıklar.

.Humerus kırıklarında travma veya tedavi sırasında meydana gelebilecek komplikasyonlar:

·      Damar-sinir yaralanması (özellikle radius 1/3 distal kırıklarında N. Radialis).

·      Kaynama gecikmesi

·      Kaynamama

·      Kötü kaynama

·      Enfeksiyon

KLAVİKULA KIRIKLARI

Klavikula ilk ossifiye olan kemiktir. Kırıklara doğumsırasında ve çocukluk yıllarında sık rastlanır.

Oluş mekanizması:

·      Direk travma

·      Indirek travma

Komplikasyonları:

·      Arteria ve vena subklavia    yaralanması.

·      A. ve V. brakialis yaralanması (az).

·      Pleksus brakialis yaralanması (az). 

 Tedavi: Velpeau bandaj veya 8 bandaj uygulanır.Cerrahi tedavisi nadir gerekmektedir.

SKAPULA KIRIKLARI

Skapula üst ekstremiteyi gövde ve toraksa tesbit eder. Kırıkların %1'i skapulada görülür.

Kırık lokalizasyonları:

1>   Boyun kırığı

2>   Akromion çıkıntı kırığı

3>   Korakoid kırığı

4>   Cisim kırığı

5>   Glenoid (eklem yüzü) kırığı

6>   Spinöz çıkıntı kırığı

 Tedavi: Genellikle Velpeau bandaj ile konservatif tedavi uygulanır. Cerrahi uygulama azdır.

 

ULUDAĞ ÜNİVERSİTESİ EL CERRAHİSİ  ANA SAYFA : www.elcerrahi.org